Скачать документ в формате word, excel. Источник Приказ Минстроя РФ №344 (приложение 3).
Объект капитального строительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией,
почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) |
Застройщик, технический заказчик, лицо, ответственное за эксплуатацию здания, сооружения, или региональный оператор |
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя, полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического лица в пределах его нахождения, телефон или факс, |
|
полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное юридическое лицо или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется); фамилия, имя, отчество |
|
(последнее - при наличии), паспортные данные, адрес места жительства, телефон или факс - для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями) |
Лицо, осуществляющее строительство, реконструкцию, капитальный ремонт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя, |
|
полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического лица в пределах его местонахождения, телефон или факс, |
|
полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное юридическое лицо или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется) |
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя, |
|
полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес
юридического лица в пределах его места нахождения, телефон или факс, |
|
полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное юридическое лицо или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АКТ |
освидетельствования скрытых работ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
" |
|
" |
|
|
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата составления акта) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Представитель застройщика, технического заказчика, лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, или регионального оператора по вопросам строительного контроля |
|
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов в области строительства (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется), реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия, |
|
с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, адреса юридического лица в пределах его места нахождения (в случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком или техническим заказчиком), фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя (в случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком или техническим заказчиком) |
Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт |
|
|
|
|
|
|
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия) |
Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, по вопросам строительного контроля |
|
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов в области строительства (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется), реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия) |
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (в случае привлечения застройщиком лица, осуществляющего подготовку проектной документации, для проверки соответствия выполняемых работ проектной документации согласно части 2 статьи 53 Градостроительного кодекса Российской Федерации) |
|
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия, с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, адреса юридического лица в пределах его места нахождения, фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя) |
Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию (в случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконcтрукции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами) |
|
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия, |
|
с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, адреса юридического лица в пределах его места нахождения, фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя) |
произвели осмотр работ, выполненных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(полное и (или) сокращенное наименование или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию) |
и составили настоящий акт о нижеследующем: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование скрытых работ) |
2. Работы выполнены по проектной документации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или рабочей документации,
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и/или рабочей документации) |
3. При выполнении работ применены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименования строительных материалов (изделий), |
|
реквизиты сертификатов и (или) других документов, подтверждающих их качество и безопасность,
в случае если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта) |
4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к ним |
|
|
|
|
|
|
требованиям: |
|
|
|
|
|
|
|
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных |
|
и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Даты: начала работ |
|
|
|
" |
|
" |
|
|
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
окончания работ |
|
|
" |
|
" |
|
|
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Работы выполнены в соответствии с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименования и структурные единицы технических регламентов, |
|
иных нормативных правовых актов, разделы проектной и (или) рабочей документации) |
7. Разрешается производство последующих работ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование работ, строительных конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения) |
Дополнительные сведения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акт составлен в |
|
|
экземплярах (в случае заполнения акта на бумажном носителе). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложения: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Представитель застройщика, технического заказчика, лица, ответственного за эксплуатацию |
|
|
|
|
|
здания, сооружения, или регионального оператора по вопросам строительного контроля |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, |
|
|
|
|
|
по вопросам строительного контроля |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (в случае привлечения застройщиком лица, осуществляющего подготовку проектной документации, для проверки соответствия выполняемых работ проектной документации согласно части 2 статьи 53 Градостроительного кодекса Российской Федерации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию (в случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконcтрукции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|