Скачать документ в формате word, excel. Источник Приказ Минстроя РФ №344 (приложение 5).
Объект капитального строительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией,
почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) |
Застройщик, технический заказчик, лицо, ответственное за эксплуатацию здания, сооружения, или региональный оператор |
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя, полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического лица в пределах его нахождения, телефон или факс, |
|
полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное юридическое лицо или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется); фамилия, имя, отчество |
|
(последнее - при наличии), паспортные данные, адрес места жительства, телефон или факс - для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями) |
Лицо, осуществляющее строительство, реконструкцию, капитальный ремонт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя, |
|
полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического лица в пределах его местонахождения, телефон или факс, |
|
полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное юридическое лицо или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства,
реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется) |
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя, |
|
полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического лица в пределах его места нахождения, телефон или факс, |
|
полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное юридическое лицо или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АКТ |
освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
" |
|
" |
|
|
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата составления акта) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Представитель застройщика, технического заказчика, лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, или регионального оператора по вопросам строительного контроля |
|
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов в области строительства (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется), реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия, |
|
с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, адреса юридического лица в пределах его места нахождения (в случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком или техническим заказчиком), фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя (в случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком или техническим заказчиком) |
Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт |
|
|
|
|
|
|
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия) |
Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, по вопросам строительного контроля |
|
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов в области строительства (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется), реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия) |
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (в случае привлечения застройщиком лица, осуществляющего подготовку проектной документации, для проверки соответствия выполняемых работ проектной документации согласно части 2 статьи 53 Градостроительного кодекса Российской Федерации) |
|
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия, с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, адреса юридического лица в пределах его места нахождения, фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя) |
Представитель лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения (в случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконcтрукции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами) |
|
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия, |
|
с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, адреса юридического лица в пределах его места нахождения, |
|
фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя) |
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (в случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконcтрукции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами) |
|
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия) |
составили настоящий акт о нижеследующем: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического |
|
|
|
|
|
обеспечения: |
|
|
|
(перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения) |
2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации |
|
|
|
|
|
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и (или) рабочей документации, |
|
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и (или) рабочей документации) |
3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно- |
|
|
|
|
технического обеспечения предоставлены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(номер и дата технических условий, кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения) |
4. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков |
|
|
|
|
|
|
сетей инженерно-технического обеспечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования) |
5. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены: |
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование материалов, (изделий) реквизиты сертификатов |
|
и (или) других документов, подтверждающих их качество и безопасность (в случае отсутствия информации в актах освидетельствования скрытых работ) |
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно- |
|
|
|
|
|
|
технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического обеспечения |
|
|
|
|
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) |
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, |
|
|
|
|
проведенных в процессе строительного контроля |
|
|
|
|
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае если необходимо указывать более 5 документов,
указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта) |
в) технические условия |
|
|
|
|
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае если необходимо указывать более 5 документов,
указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта) |
7. Проведены необходимые испытания и опробования |
|
|
|
|
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае если необходимо указывать более 5 документов,
указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта) |
8. Даты: начала работ |
|
|
|
" |
|
" |
|
|
|
г.; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
окончания работ |
|
|
" |
|
" |
|
|
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, техническими регламентами, иными нормативными правовыми актами и проектной документацией |
|
(наименования и структурные единицы технических регламентов, |
|
иных нормативных правовых актов, разделы проектной и/или рабочей документации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные сведения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акт составлен в |
|
|
экземплярах (в случае заполнения акта на бумажном носителе). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложения: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Представитель застройщика, технического заказчика, лица, ответственного за эксплуатацию |
|
|
|
|
|
здания, сооружения, или регионального оператора по вопросам строительного контроля |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, |
|
|
|
|
|
по вопросам строительного контроля |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (в случае привлечения застройщиком лица, осуществляющего подготовку проектной документации, для проверки соответствия выполняемых работ проектной документации согласно части 2 статьи 53 Градостроительного кодекса Российской Федерации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
Представитель лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию (в случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (в случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконcтрукции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|